ＦＡＸ番号：0247-34-1131
ご注文内容　　　　〜ご注文有難うございます。Ａ４用紙に印刷してご記入ください〜
商品名 単価(税込) 数量（袋）
１袋は２００ｇ

粉か豆

 単価×数量(税込)
         
         
         
         
         
小計金額 円
送料（お店で記入）
円
手数料（お店で記入） 円
総合計（お店で記入） 円
お支払方法
ご希望のお支払方法にチェックしてください。
□銀行振込　□郵便振替　□代金引換(手数料324円)　□コンビニ払い（手数料324円）
ご注文者様

ふりがな
お名前

  
郵便番号 〒
ご住所
お電話番号  
ＦＡＸ番号  
メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　＠

通信欄
配達日時など、ご希望やご意見が
ございましたらご記入ください。

  
FAXを送信いただきましたあと、FAXまたはお電話にて、折り返しご連絡差し上げます。